La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que mata cada año a unos 1,2 millones de niños menores de cinco años¹.

En Cuba la mortalidad por neumonía ha disminuido en los últimos años, sin embargo al cierre del 2011 se comportó como una de las dos causas de muerte, en todas las edades, que no decreció y se registró entre las primeras cinco causas de muerte en los menores de cinco años^2,3.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de las Naciones Unidas para la ayuda a la Infancia (UNICEF) iniciaron en el año 2009 el Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la Neumonía , que tiene por objetivo el control de la neumonía a través de la combinación intervenciones de protección, prevención y tratamiento de la enfermedad en los niños¹.

Los resultados obtenidos en Cuba son consecuencias de un sistema de salud con un sólido enfoque en las acciones de protección y prevención sin embargo, aún existen debilidades en la atención a los niños con neumonía adquirida en la comunidad principalmente en el diagnóstico y el tratamiento.

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), definidas como un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar que afecta a pacientes inmunocompetentes que no hayan sido hospitalizados en los 7-14 días previos al comienzo de los síntomas o que estos comiencen en las primeras 48 horas desde su hospitalización, han sido motivo de preocupación para la comunidad científica pediátrica debido a su elevada incidencia, morbilidad y mortalidad³.

Los investigadores no dejan de buscar una mayor precisión en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con esta enfermedad no obstante, a pesar de los resultados obtenidos y del desarrollo de nuevas técnicas para identificar el agente causal de las NAC, se reconoce que el diagnóstico de esta enfermedad puede ser basado en elementos clínicos^4-6 y que su confirmación se realiza mediante la radiografía torácica (RxT)^3,7.

Disímiles son las interrogantes referentes a las NAC, sin embargo las investigaciones han demostrado dos aspectos muy importantes:

1ro: no es necesario distinguir desde el punto vista clínico las neumonías virales de las bacterianas⁷ y
2do: el tratamiento ambulatorio de los pacientes con neumonías es, en principio, empírico^5,8,9.

De esto se infiere como primer elemento, que lo trascendente ante un niño con sospecha de neumonía no es la determinación del germen causal sino la capacidad que tengamos los profesionales de la salud de identificar correctamente si el niño tiene neumonía o no; para ello existe una herramienta conocida, pero desafortunadamente poco utilizada con la profundidad que se requiere: el método clínico.

El interrogatorio aporta datos tan importantes como son los antecedentes patológicos del niño, la sintomatología actual, el tiempo transcurrido desde el comienzo de la aparición de los síntomas, el orden cronológico de aparición de los síntomas, los tratamientos previos y la respuesta a los mismos, entre otros.

Una debilidad al realizar la anamnesis es que algunos profesionales se limitan a identificar los síntomas pero sin realizar el ordenamiento de aparición de los mismos, lo que puede provocar, en el juicio clínico, la omisión diagnóstica de otras enfermedades más probables, diferentes de la neumonía.

Aunque no existe una regla u orden inequívoco para sospechar que el niño tenga neumonía, sí existen ejemplos de diagnósticos erróneos de esta enfermedad a partir de una anamnesis insuficiente: primero, si un paciente comienza con fiebre, rinorrea, después con tos y posteriormente con dificultad “ventilatoria” (solo esfuerzo ventilatorio incrementado), sugiere pensar como causa probable en un proceso rinusinusal con obstrucción nasal y descarga posterior, secundario a infección respiratoria alta, más que en una neumonía; segundo, si el paciente es asmático y comienza con disnea espiratoria, obstrucción nasal, sibilantes y fiebre, en ese orden, es más probable pensar en una exacerbación asmática que en una neumonía¹⁰.

Aunque la sintomatología en los niños con neumonía puede variar según diversos criterios, entre ellos la edad, el agente etiológico y la comorbilidad, la evidencia ha corroborado que solo dos síntomas han sido definidos como las características clínicas básicas para la sospecha de neumonía: la tos y el aumento del trabajo respiratorio¹⁰; los cuales tienen un nivel predictor por la combinación de ambos y no por la presencia aislada de cada uno.

Sobre el examen físico existen dos aspectos que son claves: el primero (obvio, pero en ocasiones mal ejecutado) consiste en realizar adecuadamente las maniobras y procederes propios del examen físico, y el segundo está dado por el razonamiento lógico para integrar la sintomatología referida por padres o niños con los signos positivos encontrados.

¿Por qué el razonamiento lógico?, algunas debilidades como la no correlación de los signos hallados con las variantes diagnósticas que se sospechan de acuerdo con la sintomatología referida, dentro de los ejemplos a mencionar está la inadecuada auscultación del tórax. En muchas ocasiones este proceder es limitado a la colocación del estetoscopio en la pared torácica y escuchar rápidamente lo normal o anormal en cuanto a los ruidos respiratorios, sin embargo en estos casos se obvia que esta “escucha” debe hacerse en los dos tiempos de la respiración, y que solo así se podrán diferenciar los diferentes ruidos adventicios o extraños.

Entre todos los hallazgos que podemos encontrar en niños con neumonía, solamente la taquipnea ha demostrado una mayor especificidad (95 %) y a su vez un mayor factor predictor negativo individual (VPN= 84,7 % en menores de 2 años y 97,4 % en menores de 5 años). Otros signos con especificidad elevada para la neumonía son los crepitantes y la fiebre en el momento del examen al paciente¹⁰.

En tres estudios internacionales que incluyeron 1322 niños mayores de 2 meses hasta 16 años se obtuvieron con buena consistencia los siguientes resultados en común¹¹:

•  la ausencia de taquipnea, fiebre y saturación de oxígeno <94 % hace muy improbable que el niño tenga neumonía.

•  la presencia de dos de estos signos está asociada con un alto riesgo de neumonía en un niño.

Por lo que se puede llegar a una conclusión relacionada con el interrogatorio y el examen físico: es infrecuente que un niño tenga neumonía si no tiene tos, fiebre y taquipnea.

Como se ha afirmado, una vez que se sospecha que un niño tiene neumonía, esta puede corroborarse mediante una radiografía de tórax no obstante, está demostrado que en pacientes con buen estado clínico no es necesario la confirmación radiológica de esta enfermedad^5-7.

El criterio anterior depende de cada profesional, del lugar y las condiciones donde se realice el examen del paciente, pero se recomienda que siempre que se pueda se trate de confirmar la neumonía mediante el estudio radiológico. Precisamente, sobre este último elemento, existen también debilidades en la práctica médica como la inadecuada interpretación de las RxT y la indicación en exceso de las radiografías evolutivas.

En el primer caso existen factores objetivos como la pobre calidad de las RxT (penetrada o blanda, rotada, espirada, y otras) y factores subjetivos generalmente relacionados con interpretación de imágenes normales (hilios pulmonares, manubrio esternal, seudolóbulos, entre otras) como anormales, o por interpretación de imágenes normales modificadas por mala técnica radiológica (hilios congestivos en RxT espirados, escápulas intratorácicas, y otras) como anormales.

Sobre el segundo caso han sido publicados trabajos que confirman que no se considera necesaria la radiografía de control en el niño con NAC no complicada y que ha presentado una evolución clínica favorable y que, de indicarse, parece razonable un tiempo de espera no inferior a 4 semanas, individualizándose la decisión^5,7,12; sin embargo es frecuente la indicación de RxT evolutivas en períodos inferiores a las 4 semanas e incluso es usual realizarlas a los siete días o menos de indicada la RxT inicial, las cuales solo se justifican para descartar una complicación relacionada con la neumonía⁹.

Otra debilidad que se pudiera agregar es la no correlación del hallazgo radiológico con la semiogénesis y fisiopatología de los signos característicos en las neumonías; esta correlación tiene que formar parte del programa de habilidades a desarrollar por todo médico en su formación, y hacer énfasis en el rescate del análisis lógico y deductivo que se debe aplicar en la atención a los niños con NAC.

La OMS , en el tratamiento de las neumonías, estableció que el uso inapropiado de antibióticos, incluyendo la prescripción a los niños con simples resfriados o tos, no solo desperdicia recursos sino que incrementa la resistencia a los antibióticos¹⁰. De hecho, en la infancia las neumonías virales (debut gradual, síntomas respiratorios altos precedentes, signos auscultatorios difusos y ausencia de apariencia tóxica infecciosa en el niño) no deben ser tratadas con antibióticos⁶; sin embargo, mientras se buscan mejores herramientas para diferenciar entre neumonía viral y bacteriana, la mayoría de los niños con fiebre, tos y signos predictores positivos de neumonía deben ser tratados con antibióticos¹⁰.

Tras esta determinación surgen otras interrogantes: cuál antibiótico debe indicarse, qué vía de administración debe usarse, qué dosis y durante qué tiempo; a las cuáles la ciencia les ha dado respuestas basadas en evidencias. Tal vez sea este el aspecto donde existen más debilidades, más por calidad que por cantidad.

La terapia oral con amoxicilina ha sido demostrada como la terapia empírica de primera línea para todos los niños entre 2 meses y 5 años con diagnóstico de neumonía y los macrólidos (azitromicina) como primera línea del tratamiento para todos los niños mayores de 5 años^5,6,10; a pesar de que esta evidencia se recoge en la literatura científica desde hace más de 10 años^4,6, se emplea con frecuencia la penicilina parenteral (intramuscular) para el tratamiento de los niños con NAC.

Las guías para la atención de los niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) han sido bien estudiadas y dialécticamente modificadas, de acuerdo con los aportes obtenidos en las investigaciones con mayor nivel de evidencia.

La actualización de las guías cubanas o protocolos para normalizar la atención a los niños con NAC ya es una realidad, sin embargo los cambios en la práctica médica no deben estar marcados solamente por dogmas, regulaciones o indicaciones rígidas, sino que debe ser el resultado de un tránsito lógico, individualizado y sobre todo, concientizado por cada uno de los profesionales, al final protagonistas en la ejecución de este protocolo.

Es necesario que cada profesional mantenga su propio protagonismo a través de una superación individual que propicie la puesta en práctica de modificaciones que han demostrado mejoría en la atención a los niños con neumonía, en parámetros como: adecuado control de los síntomas, disminución del número de hospitalizaciones, disminución del costo, disminución de las complicaciones y una menor agresión al paciente, entre otros⁶.

Algunos autores pueden asignarle al término debilidad el equivalente de un error médico, pero como la definición de este último incluye toda equivocación en que no exista mala fe, ni se ponga de manifiesto una infracción o imprudencia, como la negligencia, abandono, indolencia, desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia profesional, se prefiere usar el término debilidad para llamar la atención sobre los efectos en la práctica asistencial de la escasa superación individual o actualización científica más allá de la impericia, la equivocación o la ignorancia profesional.