La historia de la epidemiología psiquiátrica comprende tres generaciones de estudios: la primera, los realizados antes de la segunda guerra mundial, centrados en el uso de registros de tipo administrativo e informantes claves, mediante análisis estadístico para determinar la morbilidad psiquiátrica en la comunidad, considerando la relación entre estos y variables sociodemográficas. La segunda generación la constituyeron los estudios posteriores a la segunda guerra mundial, en los que se incorporaron instrumentos de tamizaje, de poca especificidad, midiendo síntomas de tensión psíquica para ser confirmados luego, mediante entrevistas clínicas; en la década de los setenta, se desarrollaron instrumentos para evaluar pacientes psiquiátricos y controles sanos, con resultados satisfactorios en población general -utilizando por primera vez entrevistas individuales-, como fue la Cédula de Desórdenes Afectivos y Esquizofrenia (SADS) por sus siglas en inglés, o posteriormente el Examen de Estado Actual (PSE, o Present State Examination), que fue utilizado en un estudio transcultural entre Estados Unidos de Norteamérica e Inglaterra; que al ser diseñado para ser aplicado por clínicos, resultó muy cara su utilización en estudios de población general. Por otra parte, la evolución de la clasificación de trastornos psiquiátricos, con la aparición del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), permitió un mejor desglose de los síntomas individuales que componen los cuadros diagnósticos; en esta generación se inició el estudio de la población que acudía a servicios médicos generales. ^1,2) La tercera generación, la marcó el estudio “Epidemiologic Cathment Area” (ECA), realizado por el National Institute of Mental Health de Estado Unidos de Norteamérica, en la década de los setentas del siglo anterior, y que tuvo como objetivos: estimar la morbilidad de los trastornos mentales a través de sus indicadores: prevalencia e incidencia en la población general; estudiar las causas y consecuencias de estos trastornos y evaluar el grado de utilización de los recursos sanitarios. Su diseño fue de tipo transversal en una muestra de cinco comunidades diferentes de los Estados Unidos. El instrumento utilizado fue la Cédula de Entrevista Diagnóstica (DIS, por sus siglas en inglés), aplicado por encuestadores no profesionales de la salud o legos, para indagar la presencia de síntomas en el curso de la vida y proporcionó prevalencia de vida anual, de seis meses, un mes y dos semanas; los criterios diagnósticos fueron con base en el DSM-III. El ECA representa un hito en los estudios epidemiológicos convirtiéndose en referencia imprescindible para los trabajos posteriores; muchos de los cuales se desarrollaron con la incorporación de otros instrumentos como el CIDI (Composite International Diagnostic Interview), diseñado por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud -basado en el DIS-, explícitamente para ser aplicado en estudios internacionales, en el cual añadieron preguntas para obtener diagnósticos mediante la CIE-10, así como evaluar las patologías codificadas en el eje I del DSM-IV. A este instrumento, se le sumó la Cédula de Evaluación Clínica (SCAN, en inglés), el cual se basó en el PSE y se convirtió en la contraparte clínica del DIS, al que se le incluyeron preguntas para incluir un mayor número de trastornos y para que permitiera arribar a un diagnóstico de acuerdo con el DSM-III-R y la CIE-10. Una de las características de estos estudios, es que utilizaron recursos metodológicos comunes a otras áreas de la epidemiología, tales como los diseños transversales, los estudios de casos y controles, y los de cohorte; para el análisis de datos incorporaron el uso de modelos estructurales y variables latentes, que es mucho más generalizado en el área de la epidemiología de los trastornos mentales que en casi cualquier otra área de la epidemiología. ³

Respecto del desarrollo de estudios de morbilidad psiquiátrica en países de América Latina, sus inicios se remontan a los años cincuenta, con investigaciones en México, Perú y Chile explorando morbilidad psiquiátrica en población general, mediante instrumentos no estandarizados, como es el Índice Médico de Cornell en Perú; ⁴⁾ de igual manera, durante la década de los sesenta aparecieron otros estudios en Perú, México, Costa Rica, Colombia, Chile y Argentina, ⁵ la mayor parte de ellos, caracterizados por las diferencias en cuanto a los métodos de exploración -entrevistas clínicas no estandarizadas- y criterios diagnósticos empleados. ⁶ En los años setenta, se introduce en los estudios el empleo de instrumentos estandarizados, entrevistas psiquiátricas y cuestionarios de tamizaje validados, así como la introducción del DSM-III; es decir, estos ya corresponden a los estudios de tercera generación, desarrollados casi en su totalidad en población general; ⁷ el más antiguo corresponde al realizado en Argentina en el año de 1979, en el cual se utilizó el PSE como instrumento y el CIE-9 como sistema de clasificación diagnóstica; ⁸ de igual manera, en la década de los años ochenta, se llevaron a cabo tres estudios poblacionales en Perú, Puerto Rico y México; se emplearon los instrumentos DIS y PSE, y los sistemas de clasificación DSM-III y CIE9; en la última década del siglo anterior, los más relevantes fueron los realizados en México, Colombia, Chile y Brasil; el instrumento más empleado fue el CIDI, y se incorporaron el DSM-IV y el CIE10 para la clasificación de los trastornos. ⁹

Por otra parte, a lo largo de las últimas décadas se han construido distintos instrumentos de tamizaje de trastornos psiquiátricos o condiciones de salud mental específicos, utilizados sobre todo en servicios de atención primaria de salud y validados en países de la región, ¹⁰ como el GHQ (General Health Cuestionaire, 1972), diseñado para identificar la severidad de disturbios psiquiátricos menores, ¹¹ el SRQ (Self Report Questionnaire, 1980) que fue diseñado por la Organización Mundial de la Salud con la finalidad de ampliar la detección y atención de trastornos mentales comunes por parte de los trabajadores y servicios de atención primaria, especialmente en países en desarrollo; ^12,13 de igual manera el AUDIT (OMS, 1989) utilizado para el screening del consumo excesivo de alcohol y como un apoyo en la evaluación breve, así como un insumo para la intervención con bebedores con consumo perjudicial o de riesgo a reducir o cesar el consumo de alcohol. ¹⁴⁾ Además, se desarrollaron instrumentos de cribado de deterioro cognitivo como el MEC (Mini Examen Cognoscitivo, 1975), utilizado para valoración neuropsicológica, como potencial deterioro cognitivo -demencias, por ejemplo- en las personas; ¹⁵ sin embargo, al ser instrumentos orientados hacia la detección, existía el riesgo, de presentar casos no diagnosticados de trastornos psiquiátricos o neuropsicológicos en la población estudiada. ¹⁶

Referente a lo expuesto, los estudios de morbilidad han sido a lo largo de la historia de la epidemiología psiquiátrica, una especie de “fotografía” del estado que tiene un problema específico relacionado con una población general, así como en establecimientos de salud general y especializados de salud mental; al respecto, según lo planteado por Goldberg & Huxley (1980), existen cinco niveles y cuatro filtros, que explican el comportamiento tanto del sujeto como de los profesionales de los servicios relacionado con la identificación y atención de trastornos psiquiátricos; es así, que el primer nivel, lo constituye la comunidad en su conjunto y la prevalencia de trastornos mentales en este nivel se calcula entre el 33-40 %, aunque ello no quiere decir que todos acudan a solicitar asistencia a los servicios sanitarios. En el segundo nivel, concierne a la consulta de atención primaria, a la cual solo acceden en torno al 23-25 % de los posibles pacientes detectados y no detectados con trastornos mentales. En este nivel aparece el primer filtro, que corresponde a la conducta de enfermar y la búsqueda de atención por parte de las personas. El tercer nivel pertenece a aquellos casos que, padeciendo un trastorno y acudiendo a solicitar consulta, son identificados por parte de los profesionales que atienden en los centros de atención primaria; en este nivel se presenta el segundo filtro, que trata de la conducta diagnóstica de los profesionales del centro y que, habitualmente, tienden a obviar los diagnósticos mentales. Adicionalmente, en este nivel se contempla un tercer filtro, que consiste en la conducta de derivación de los pacientes detectados al nivel especializado de salud mental. El cuarto nivel, lo constituyen los servicios especializados de salud mental, a los cuales solo acuden en torno a un tercio de los pacientes que potencialmente podrían derivarse. Por último, el quinto nivel que corresponde a los potenciales ingresos en servicios específicos de salud mental y que solamente ascienden a un cuarto de los pacientes que acuden a los servicios; en este nivel existe un cuarto filtro que es la conducta de decisión terapéutica de los servicios de salud mental. ¹⁷

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, la finalidad de esta revisión es analizar diferencias metodológicas entre los estudios relacionados con la morbilidad psiquiátrica en la población general y en servicios de atención primaria, asimismo los diferentes hallazgos obtenidos en esas investigaciones, investigaciones estas que aún tienen detractores que consideran que los instrumentos empleados conducen a dificultades en su identificación y registro así como a la falta de abordaje sistemático de la enfermedad mental; aspectos que incluyen entre otros: el estigma sobre la enfermedad, el mal registro, la dificultad en el acceso a los servicios de salud mental y la disponibilidad de instrumentos validados para poblaciones de países de América Latina. ¹⁶